Contratto Promo Comune di Medicina (BO)

Utenza Residenzial o Utenza Aziendale? *

Residenziale
Aziendale

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Numero di Recapito telefonico: *

Indirizzo di fatturazione e installazione *

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Numero Carta di identità: *

Inserire IN MAIUSCOLO il CODICE ALFANUMERICO della CARTA DI IDENTITA'. Airgrid potrà richiedere successiva conferma visiva dei dati inseriti. Dati mendaci o falsi saranno trattati secondo la vigente normativa.

Codice Fiscale: *

Inserire IN MAIUSCOLO il CODICE ALFANUMERICO del CODICE FISCALE. Airgrid potrà richiedere successiva conferma visiva dei dati inseriti. Dati mendaci o falsi saranno trattati secondo la vigente normativa.

Sei già Cliente Airgrid allo stesso indirizzo? *

Se sei già nostro Cliente presso lo stesso indirizzo, puoi avere la disattivazione gratuita del Kit Airgrid pre-esistente.

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CARTA DEI SERVIZI e TRASPARENZA TARIFFARIA *

Accettazione della Carta dei Servizi e Trasparenza Tariffaria

Per presa visione ed accettazione della Carta dei Servizi pubblicata e disponibile su questo sito web: https://internet.airgrid.it/carta-dei-servizi/

Data di compilazione: *

Inserisci la data con il formato Giorno/Mese/Anno.

Firma dell'intestatario del Contratto *

Utilizza lo schermo del tablet / smartphone oppure usa il mouse per apporre la tua firma alla proposta di contratto. Se la funziona di Firma non dovesse funzionare, prova a cambiare browser.

Il pagamento avviene tramite domiciliazione bancaria:

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Nome e Cognome dell'intestatario del conto corrente: *

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La lunghezza del codice deve essere di 27 caratteri senza spazi vuoti. Se rilevi che la lunghezza è inferiore o superiore allora ci sono errori di digitazione. 0 di 27 caratteri max.

Data di Sottoscrizione SDD: *

Firma dell'intestatario del conto corrente: *

- - - FINE MODULO SDD - - -